פרופיל קישבי או הפרעות קשב (ADHD)

"מי שמדבר זורע, ומי שמקשיב קוצר " פיתגורס

"השלווה באה מבפנים, אל תחפש אותה בחוץ" בודהה

"קודם כל תקן את דרכך, ואחר כך את זו של זולתך" פתגם יהודי

תפוצת התסמונת "הפרעת קשב וריכוז" (ADHD) התרחבה בשנים האחרונות בחלק גדול מתרבות המערב בכלל ובתרבות הישראלית בפרט. התסמונת הפכה לאחרונה לתסמונת נחשקת, כזו שמבוגרים רבים, בני נוער ואף ילדים (בתיווך הורים ו/או מחנכים) מנסים בדרכים שונות להשיגה, כאשר אחת מהמטרות היא מימוש הזכויות הקשורות אליה. לאחרונה התפרסמה אף ידיעה כי פותח כלי ממוחשב, שיאפשר בדיקת קשב מהירה לתלמידים (כנראה שלא על ידי בעלי מקצוע בתחום), ושניתן יהיה לבצעה בבתי הספר. כמובן שעולה חשש כי תלמידים רבים יופנו בקלות לאבחון שכזה, וייתכן שיוגדרו כבעלי הפרעת קשב, יקבלו התאמות בבחינות ואולי אף יופנו לקבלת טיפולים תרופתיים.

העוסקים בתחום מזהים כבר כיום ריבוי בהפניות לבדיקת קשב, יש שילדים חסרי שקט נפשי או מוטיבציה לימודית מופנים ראשית כל לבדיקת קשב, כך יוצא כי לעיתים מופנים אף למעלה מ 30% מהתלמידים במסגרת מסויימת. בעוד השכיחות המופיעה בספרות נמוכה בהרבה. נשאלת השאלה: האם קיימת בארצנו "מגפת הפרעת קשב?", "האם האצבע קלה על ההדק"?

התפוצה הנמדדת: בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות הישראלי (2010) מוגדרת שכיחות התסמונת כ 5% -10% מכלל אוכלוסיית הילדים בגיל בית ספר (כלומר עד 3 ילדים בכל כתה/גן) בכנס הבין לאומי שנערך בארץ (2018) נמסר כי השכיחות בקרב ילדים עומדת על 5-7% ובקרב מבוגרים % 2.5-3.5 . יש להבדיל בין שכיחות במחקר (זו הנמדדת) לבין שכיחות קלינית (זו ההתרשמותית, המופיעה במרפאות). מאליו מובן כי השכיחות במעבדה נמוכה בהרבה מזו הקלינית. לדוגמה על פי קורטז (2012) וסוזאן (2014) השכיחות היא עד 5% מתלמידי ביה"ס, על פי בוש (2010) בין 5%-8% בלבד, על פי אנדרו (2001) בין 3%-5%, לפי ג'ולהרמי (2007) 5.29%, על פי קסלר (2006) השכיחות בקרב מבוגרים היא 4.4%. הוגמן (2017) במחקר ענק (3200 נבדקים) שהופיע לאחרונה בעיתון הנחשב "לאנסט" מצא שכיחות בקרב 5.3% ילדים בלבד.

המונח "תסמונת" או "סינדרום" (מיוונית- σύνδρομον לרוץ ביחד" או "להיפגש"), מציין אוסף תסמינים הנוטים להופיע יחדיו, תסמונת מסוימת יכולה להתפתח מגורם יחיד או משילוב של מספר גורמים (בראון 2005). על פי ויקיפדיה: ברפואה ובפסיכולוגיה "תסמונת" מתייחסת לאוסף תסמינים המציינים את קיומה של מחלה מסוימת. זוהי תופעה שבה מספר מצבים קליניים מתגלים ע"י סימנים, תסמינים או תופעות בלתי רגילות המתאגדות ביחד.

לכן בעוד שהמונח "מחלה" מוגדר באמצעות גורם מחולל מוכר וידוע (קיים מרקר ביולוגי), אשר נוכחותו מאשרת והעדרו שולל קיום המחלה, הרי שלמעשה במונח "תסמונת" אנו מגדירים "מבנה היפותטי" של מעין מחלה, כאשר אין מחולל מוגדר או ידוע, אך נצפה אוסף של התנהגויות המרבות "להופיע ביחד" (בהרכב שאינו תמיד אחיד).

המונח "הפרעת קשב וריכוז" עצמו בעייתי משהו. ראשית המילה "הפרעה" הינה בעלת קונוטציה שלילית, ומציינת מראש דבר בלתי תקין ולא רצוי (כשל). שנית המילה ריכוז מופיעה רק בהגדרה העברית, ואיננה נמצאת בשום הגדרה בשפות אחרות. למעשה המונח ריכוז מהווה רק תכונה מסוימת אחת מתוך מכלול תכונות התסמונת, ולכן אין לצרפו לשם התסמונת הכולל (כמו שבהגדרת לבוש לא נגדיר בגדים וחולצה) ואכן שם התסמונת הוא "הפרעת קשב" (Attention Deficit Disorder) עם או בלי תנועתיות יתר .

להתוויה מהירה מדי וקלה בהגדרת ADHD סיכון רב, שכן היא מסירה האחריות להתנהגות מהתלמיד עצמו מחד, ועלולה אף למנוע טיפול מתאים ויעיל בהתנהגות זו מאידך.

במדע מוכרות שתי גישות הנוגעות לחקר תחום הפרעת הקשב:

א. גישה מבנית (נוירופסיכולוגית) – העוסקת במבנה הקשב ומקורותיו הביולוגיים, ומתארת 4 מבנים נפרדים שלכל אחד מהם מיקום מוחי נבדל ועצמאי ( ,Posner & Petrson 1990 Tsal,Y Shalev,L & Mevorach, C 2005, מבורך וקדושני 2018).

על פי גישה זו 4 המבנים הם:

1. קשב מתמשך (sustained attention)- היכולת להקצות משאבים קישביים לאורך זמן, תוך שמירה על רמה קבועה של ביצוע (מה שנקרא "ריכוז").

מערכת זו מתפתחת לאורך שנות הילדות, במהלך השנים הראשונות של בית הספר היסודי מתרחשת התפתחות מואצת, ואילו בשנים הבאות קצב ההתפתחות מתמתן (Lin et al 1999).

2. קשב סלקטיבי (selective attention)- היכולת למקד קשב במידע רלבנטי, חזותי ו/או שמיעתי, תוך התעלמות מגירויים מסיחים.

מערכת זו עוברת שינויים משמעותיים סביב גיל 4-5 וסביב גיל 9.

3. הפניית או הכוונת קשב (orienting attention)- יעילות המנגנון המאפשר הפניית קשב למיקום מסויים בשדה, ניתוק והעברתו למקום חדש.

מערכת שמתפתחת בשלב מוקדם במיוחד, ממש לאחר הלידה ובמהלך כל שנת החיים ((Johnson, 1990 הראשונה.

4. שליטה ובקרה בקשב (executive attention)- מערכת המפקחת על כלל המערכות הקשביות האחרות, ואחראית על תכנון, ארגון וביצוע פעולות מורכבות תוך יכולת להשתמש בפידבק פנימי וחיצוני, והיכולת להתמודד עם מצבי קונפליקט בהם יש תחרות בין תגובות.

מערכת זו מתחילה להתפתח משנת החיים הראשונה, אולם ההתפתחות המשמעותית מתרחשת מראשית שנות בית הספר היסודי ועד סוף גיל ההתבגרות.

ב. גישה טיפולית/מדידתית (רפואית) – העוסקת במדידה ואיתור התסמונת, ובטיפול בה. גישה זו מתארת שני מדדים בלבד לבדיקה: א. היפראקטיביות/אימפולסיביות, ב. חוסר קשב. הגישה הרפואית מגדירה שלוש קבוצות אפשריות: 1. בעלי הפרעת קשב בלבד (בוהים וחולמניים) 2. בעלי הפרעה היפראקטיבית/אימפולסיבית לבד (חסרי מנוחה) 3. בעלי הפרעה משולבת (גם בקשב וגם בהיפראקטיביות/אימפולסיביות) ((DSM 5.

על פי גרהם (2009) במדריך הבריטי להפרעות קשב, הגדרת ADHD מתייחסת לרמה גבוהה ובלתי מסתגלת

של אימפולסיביות, היפראקטיביות וחוסר וקשב. כל אלו מתבססים בעיקר על תצפיות העוקבות אחר התנהגות הילד: "אימפולסיביות" מתייחסת לפעילויות בלתי בשלות וחסרות מחשבה, שאינן מבוקרות באופן משמעותי. "היפראקטיביות" מתייחסת לחוסר שקט ותנועתיות נודדת, חסרת מנוח, "חוסר קשב" מתייחס לסגנון חסר ארגון המונע מאמץ מתמשך.

מהון ושניידר (2012) מציינים כי הידע המצוי כיום מציע שהערכת קשב תתבסס על התבוננות מקיפה ורחבה של היסטורית הילד. שלושת שיטות היסוד להערכה פסיכומטרית בגיל הרך תכלולנה: מבחנים מבוססי ביצוע, ראיונות מובנים של סוכני הטיפול/חינוך, וסולמות הערכה (הורים, מחנכים, מטפלים). בין המבחנים מבוססי הביצוע התפתחו מבחנים להערכת קשב מתמשך (Sustained Attention), מיקוד קשב (Selective/Focused Attention), טווח הקשב (Span of Attention), ושליטה בקשב (Controlled Attention) כולל פיצול קשב (Shifting). אולם מרבית המבחנים הללו עודם במסגרת ניסויית וקשה להתבסס עליהם כמדד מחייב.

יש לשים לב כי התנהגות היפראקטיבית ו/או אימפולסיבית, זו המהווה את מירב ההפניות לבדיקות קשב, ולהפניה לטיפול תרופתי, איננה מופיעה כלל בתיאוריה על מבנה הקשב, אך היא מופיעה כן במודל הוויסות העצמי של בארקלי (1998) המדבר על איחור/ליקוי בהתפתחות העכבה ההתנהגותית (המעיד על תפקוד נוירופסיכולוגי בלתי יעיל של מערכות קוגניטיביות שונות, ובמיוחד מערכת "זיכרון עובד", לדבריו (ענתבי 2012) שם התסמונת צריך להיות: הפרעה התפתחותית בוויסות ובשליטה עצמית (Developmental disorder of Self Regulation).

האם ייתכן שקיים בלבול (המעורר סיכון) בין המומחים ובקרב קהל היעד ?

מאחר וכיום חסרים מרקרים אובייקטיביים כל המדידות הינן על בסיס התנהגותי (והן התרשמותיות) מכאן שצפוי שוני משמעותי בין המודדים השונים. הפרעת הקשב הינה בעיה שקופה, שכן לא ניתן לראות את הבעיה עצמה, רואים רק את תוצאות הלוואי והשלכותיה. לעיתים רואים ביטויים התנהגותיים, בעיקר אם יש גם היפראקטיביות (משרד הבריאות 2018.( המדידות מתבצעות על פי ציינון ההתנהגות החיצונית לפי 4 קריטריונים: בכלל לא, במקצת (לפעמים), הרבה (לעיתים קרובות), הרבה מאד. מאליו מובן כי הבדלים בתפיסות העולם של המצנן ואולי אף הלך רוחו, ישפיעו מאד על הציון הסופי, ומכאן על מתן ההגדרה, המשפיעה מאד על ההחלטה בדבר הטיפול התרופתי, דהיינו טיפול משפיע מוח.

כיום אנו יודעים כי להתנהלות התנהגותית הדומה ו/או אף זהה לאפיוני תסמונת "הפרעת קשב" יכולים להיות אחראיים גם גורמים אחרים, רגשיים סביבתיים או התנהלותיים, בהם: עייפות רבה, מצבי חרדה, מצבים נפשיים (כמו תחושת דיכאון), לחץ עקב רעב, מאבק בשיעמום, ועוד. מכאן שכדי לבצע אבחנה מבדלת, צריך להיות מסוגל לסננם, וזו מלאכה לא קלה ומתמשכת, הדורשת התעמקות במצב הילד/ה.

אבישר (2010) במאמר מטלטל משהו מציין כי: "על-פי ה- DSMעל מנת להגיע לאבחנה של ADHD יש לשלול עיכוב התפתחותי, הפרעות נפשיות, הפרעות אישיות והפרעות במצבי רוח. אולם אחד האתגרים באבחון ההפרעה קשור לשאלה האם הסימפטומים ההתנהגותיים של - ADHD קשיים בקשב, חוסר שקט ואימפולסיביות - ייחודיים להפרעה זאת. ממצאים מראים כי קשיים רגשיים שאינם קשורים לתפקוד קוגניטיבי מתאפיינים בסימפטומים התנהגותיים של קשיי קשב ואימפולסיביות .כמו כן, הפרעות רגשיות ופסיכיאטריות רבות מתאפיינות בסימפטומים התנהגותיים של ADHDכולל קשיי ריכוז וחוסר שקט. נראה אם כן שחלק מהסימפטומים ההתנהגותיים של ADHD אינם ייחודיים להפרעה זאת, והם קיימים בעוד הפרעות רגשיות ופסיכיאטריות... המחקר בתחום אף מראה כי הסימפטומים ההתנהגותיים של ההפרעה אינם ייחודיים, ויכולים להופיע בהפרעות פסיכיאטריות רבות אחרות. ממצאים אלה מראים כי אבחון ההפרעה אינו פשוט, היות ולא ניתן להתבסס על תפקודים במבחנים נוירו-פסיכולוגיים בלבד (שכן כאמור אין לקות ייחודית ל .(ADHD כמו כן, אבחון המתבסס רק על סימפטומים התנהגותיים צריך להיערך בזהירות רבה, היות ונראה כי לפחות חלק מהסימפטומים ההתנהגותיים מופיע גם בלקויות למידה וגם בהפרעות פסיכיאטריות אחרות... לסיכום, נראה כי בניגוד לאינטואיציה, לקויות בפונקציות קוגניטיביות של סלקציה קשבית הן אינן הלקות המרכזית המסבירה את הסימפטומים ההתנהגותיים של קשיי קשב ב-"ADHD.

לדעתי נראה כי אין צורך "לשפוך את התינוק עם המים", ויש להתייחס לתופעה של קשיים בקשב כמציאות קיימת, אולם מוצע בזה לראותה מזווית אחרת, מאפשרת, חיובית, ובמקום לחפש "הפרעת קשב" נחפש "פרופיל קישבי" או "סגנון קישבי", בהנחה כי לכל אדם באשר הוא קיים פרופיל קשבי משלו, קיום הפרופיל אינו מהווה לכשעצמו הפרעה, אלא הוא אינהרנטי לאדם וקשור לטמפרמנט ולסגנון חייו. ייתכן שיתקיים פער בין דרישות המסגרת לבין הפרופיל הקשבי של תלמיד מסויים. טבעי שפרופיל קשבי של תלמיד מסויים לא תואם לדרישות המסגרת החינוכית (במיוחד מסגרת המחפש פרופיל שיאפשר מיקוד קשב לאורך זמן, הימנעות מחיפוש גרייה עצמית, ויכולת איפוק וריסון מוטורי), אך אין זה אומר שיש לאותו תלמיד הפרעה, ייתכן מאד שהפרופיל שלו יתאים (אולי אף מאד) לדרישות של מסגרות אחרות, כמו ספורט, מקצוע טכני, עבודות הדורשות תנועה ותקשורת, או תפקידים הדורשים יכולת לפיצולי קשב (Multi Tasking) כמו בהייטק, טייס, ורפואה וכו'.

התבוננות בהתנהגות בדרך חיובית, כזו שמחפשת את סוג הפרופיל (או דפוס העבודה) ולא הגדרה דיכוטומית (אין או יש) ובמיקוד רפואי, תאפשר לתלמיד עצמו, להוריו ואף לציבור המחנכים למצוא דרכי התאמה יעילות יותר לכל פרופיל, תמנע תיוג העלול לפגוע בתדמית מחד ואף ייתכן שתדחוף לטיפול תרופתי שאינו מחוייב מאידך.

מקורות והמלצות לקריאה נוספת:

אבישר. א (2010) מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (?(ADHD פסיכולוגיה עברית

בארקלי, ר (2003) לשלוט ב – ADHD מדריך מלא ומוסמך להבנת הפרעת קשב וריכוז הוצ' סימניה.

הערך " הפרעה בריכוז ובקשב - הנחיה קלינית" באתר ויקירפואה (פרק: נוירוכימיה)

משרד הבריאות (2010) – אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז חוזר מנכ"ל מס' 40

מנור, א טיאנו, ש (2012) לחיות עם הפרעת קשב הוצא' דיונון

ענתבי, ש (2012) האם הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה אחת או שתי הפרעות שונות, או הפרעה המורכבת ממספר תתי-קבוצות ADHD in Israel אתר אינטרנטי.

רפאל, ר (2018) הפרעת קשב בילדים הרצאה בכנס הבין לאומי להפרעת קשב יוני 2018

שלו מבורך,ל וקדושני, ג (2018) הגדרות, מאפיינים וגורמים של הפרעות ADHD מצגת באינטרנט.

Abraham, A., Windmann, S., Siefen, R., Daum, I., & Güntürkün, O. (2006). Creative Thinking in Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 12(2), 111-123

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, five edition, text revision (DSM - 5). Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Academy of Pediatrics: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics Vol. 105 No. 5 May 2000,

Andrew, S R at all (2001) Studying the Epidemiology of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Screening Method and Pilot Results. Can J Psychiatry 2001:46:931–940

Barkley, R.A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd-ed). New York: The Guilford Press

Barkley, R. A. (2010). Evaluating Executive Functioning Deficits in Everyday Life. The ADHD Report , 18 (6), 9-10

Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. Yale University Press

Bush, G (2010) Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Attention Networks. Neuropsychopharmacology

Cortese, S (2012) The neurobiology and genetics of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): What every clinician should know. Institute for Pediatric Neuroscience, New York University Child Study Center, , NY, USA

DSM-5 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Fact Sheet. American Psychiatric Association, (2013)

Graham, P at all (2009) Deficit Hyperactive Disorder – Diagnosis and management of ADHD in children young people and adult. National Clinical Practice Guidline Number 72 published by The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.

Guilherme, P at all (2007) The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. The American Journal of Psychiatry June 2007 Volume 164 Number 6

Hoogman, M at all (2017) Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. The Lancet Psychiatry 16 february 2017

Mahone E,M and Schneider H,E (2012) Assessment of Attention in Preschoolers. Neuropsycholgy Rev December 22 (4)

Kessler R,C at all (2006)The Prevalence and Correlates of Adult ADHD in the United States: Results From the National Comorbidity Survey Replication. The American Jour of Psychiatry April 2006 Volume 163 Number 4

Posner,M,I & Petrson,S,E (1990) The attention system of the human brain. Annual Review of Neuroscience 13

Suzanne, M C al all (2014) Areas of the Brain Modulated by Single-Dose Methylphenidate Treatment in Youth with ADHD During Task-Based fMRI: A Systematic Review. Rev Psychiatry manuscript; available in PMC Jul 18, 2014.

Tsal, Y., Shalev, L., & Mevorach, C. (2005). The diversity of attention deficits in ADHD the prevalence of four cognitive factors in ADHD versus controls. Journal of Learning Disabilities , 38 (2), 142-157