הרטבת לילה (Enuresis)

הרטבת לילה (Nocturnal enuresis) הינה הפרשת שתן בלתי רצונית בעת השינה, לאחר שקיימת שליטה בשלפוחית השתן, אנו מכירים שתי פאזות בהרטבת הלילה:

הרטבת לילה ראשונית – כאשר ההרטבה נמשכת מהינקות ללא תקופת יובש, זהו מצב בו הילד מעולם לא הפסיק להרטיב. הסיבה להרטבה זו היא לרוב גופנית/נוירולוגית/גנטית.

הרטבת לילה שניונית – כאשר ההרטבה חוזרת אחר תקופת יובש ושליטה על שלפוחית השתן, שנמשכה 6 חודשים לפחות. הסיבה להרטבה זו היא לרוב חברתית/משפחתית או פסיכולוגית. על פי פירסומי "פדיאטריקס" רפואת ילדים בישראל הגורמים השכיחים להופעת הרטבה שניונית הם: הולדת אח/ות, גירושין במשפחה, מעבר דירה, פגיעות ראש, חווית תאונה או אסון. ילדים אלו עלולים לסבול גם מתסמינים של אכילת יתר, הפרעות שינה, התבודדות, סירוב ללכת למסגרת חינוכית, פעלתנות יתר, ועוד. על כן ראוי לשלוח אותן ראשית להערכה רפואית מקיפה שתשלול פגיעה עצבית, סוכרת, אי ספיקת כליות, או דלקת בדרכי השתן.

הרטבת לילה נחשבת לבעייה התפתחותית נפוצה מאד בקרב ילדים (שניה רק לאסטמה).

מרבית הבנות מצליחות להישאר יבשות לאורך הלילה כבר מגיל שש, הבנים מגיל שבע,

אנו מצפים מילד/ה שיפסיק להרטיב באופן ספונטני בין גיל 2-5 ש'.

אחר גיל 5 ש' הרטבת הלילה שכיחה הרבה יותר מאשר הרטבת יום, אם כי חלק מהילדים ממשיכים להרטיב גם במהלך היום.

בניגוד למה שמקובל לחשוב הסיבה להרטבה לרוב איננה רפואית או פסיכולוגית, ואכן רק אצל 2% מהמרטיבים נמצא בסיס רפואי (אורגני) כמו זיהומים בדרכי השתן, בעיות בכליות, או קשיים נוירולוגיים, מצד שני אצל כ- 20-25% נמצא בסיס פסיכולוגי להפרעה (בעיות באישיות, קונפליקטים עם הורים, קשיי הסתגלות, בעיות חברתיות), ואילו אצל מרבית המרטיבים (75-80%) לא נמצא מרכיב אורגני או פסיכולוגי, וההרטבה מוגדרת אצלם כליקוי במידת ההתאפקות (טרם רכשו שליטה על מנגנון הרפלקסים במצב של שינה ובמקום לכווץ שריר בעת השינה הם משחררים אותו). הורים לילדים אלו מדווחים כי הילד ישן שינה מאד עמוקה. על פי פירסום של "מיו-קליניק" ומחקרים אפידמיולוגים שנערכו בארצות שונות, מעריכים את שכיחות ההרטבה הממוצעת כדלהלן : גיל 4- 25%, 5- 20%, 6- 10-15%, 7 -9%, 1 0- 5%, 18-15- 1-2% , 18- 64- 0.5-1.0%.

קצב הריפוי העצמי, ללא כל טיפול (החלמה ספונטנית) בקרב גילאי 5-9 ש' עומד על כ 14% לשנה ולגילאי 10 – 18 על 16% לשנה (על פי "Pediatric Education"2008).

ראוי לדעת כי הרטבת הלילה נפוצה בילדות יותר בקרב הבנים (כשני שליש מהמרטיבים) אך במהלך ההתבגרות משתווה היחס (בנים / בנות) ולאחר ההתבגרות הבנות מהוות כבר 70% מכלל המרטיבים. להרטבת הלילה קיים בסיס תורשתי מובהק, שכן אצל כ-75% מהמרטיבים נמצאה הרטבה בעבר אצל אחד מההורים ו/או האחים. נמצא(Neveus 1999) כי כאשר אחד מההורים הרטיב עד גיל מאוחר הסיכוי שילדו יסבול מאותה תופעה עומד על 45%, וכאשר שני ההורים הרטיבו עד גיל מאוחר הסיכוי כבר עולה לכדי 75%.

ארבעת הגורמים העיקריים להרטבת לילה (על פי פרסומי "שירותי בריאות כללית"):

1. הפרעה ביקיצה משנת לילה – קיים ליקוי במנגנון היקיצה וביכולת להתעורר כאשר שלפוחית השתן מלאה. דפוסי השינה אצל המרטיבים אינם שונים מאשר אצל חבריהם היבשים, וההרטבה עלולה להתרחש בכל אחד משלבי השינה.

2. ייצור מוגבר של שתן בלילה – אצל 40% ההרטבה נגרמת בשל חוסר יחסי בהפרשת ההורמון נוגד השתנה (ADH) האחראי למשק המים בגוף. לכן ההרטבה מתבצעת בעיקר בחצי הלילה השני (כאשר כמות השתן עולה על קיבולת השלפוחית).

3. ליקויים בתפקוד השלפוחית – פעמים קיים שילוב של הרטבת לילה והרטבת יום, המלווה בהטלת שתן מרובה במהלך היום (מעל 10 פעמים) ו/או בתחושת דחיפות וחוסר יכולת להתאפק. יתכן שהסיבה לכך היא גודל קטן של השלפוחית, או התכווצויות בלתי רצוניות שלה.

4. בעיות פסיכולוגיות – הרטבת הלילה פוגעת בביטחון ובדימוי העצמי של הילד/ה. לעיתים היא מעוררת גם תחושות אשם, וגוררת אי נחת להורים. לרוב הבעיות הפסיכולוגיות שמהן סובלים הילדים הן משניות וחולפות לאחר שהילד נגמל. רק אצל שעור קטן מהילדים הבעיות הפסיכולוגיות הן הסיבה הראשונית להרטבה.

5.

שבעת המקורות על פי אתר "ויקירפואה" של הסתדרות הרופאים:

1. איחור בהתפתחות הנוירולוגית – המהווה מקור עיקרי, עקב קשיים בשמירת השתן בשלפוחית, נוירולוגים טוענים כי הדבר נובע מהקושי של הילד לחוש בגירוי מהשלפוחית כאשר היא מלאה.

2. גנטיקה – המרכיב מאד ברור, רק 15% מאילו שהוריהם לא הרטיבו, מרטיבים. 44% מרטיבים אם אחד מההורים הרטיב בילדותו, 77% מרטיבים אם שני ההורים הרטיבו בילדותם.

המחקרים מצביעים על הגנים , Q13Q ,12 וכן על הגנים 5, 22 כאחראים להרטבה.

3. לחץ/חירום – "סטרס" אינו מחולל הרטבה ראשונית, אך הוא עלול להביא לחזרה למצב הרטבה שהופסק כבר. מחקרים מצאו קשר בין מצב סוציו/חברתי (דחק, מעברים, מלחמה, תאונת דרכים, משבר חברתי "חרם") לבין חזרה להרטבה.

4. שינה עמוקה – המחקר אינו מאשש את תחושת ההורים, כי "הילד המרטיב ישן חזק מאד", נמצא כי ההרטבה מתרחשת בכל שלבי השינה (לא רק בשינה העמוקה), אולם נמצא גם כי קשה להעיר ילדים מרטיבים, יתכן כי קיים קשר בין מצבי השינה לבין הפרשת ההורמון הקשור להרטבה ((ADH.

5. סיבות רגשיות – מקורן בבעיות פסיכולוגיות הגורמות למשבר אישיותי (מוות או

מחלה במשפחה, פרידה מהורה, גירושין, קונפליקט עם ההורים, תחרות בין אחים).

6. ילדים הסובלים מתסמונת "הפרעת קשב" (ADHD) מרטיבים פי 2.7 מחבריהם.

7. זיהומים ומחלות – אלו מהווים גורם בהתפתחות הרטבת לילה שניונית, שתלווה גם בהרטבת יום. אולם סיבה זו אחראית על פחות מ 5% מההרטבות.

טיפולים: ראשית יש לציין כי תחילת הטיפול תלויה מאד גם ברצון וגם במוטיבציה של הילד להתמודד עם הבעייה, שכן הטיפול מלווה בעליות ומורדות ואם הילד אינו בשל לכך, מומלץ לדחות את תחילת הטיפול, מצד שני אין להאשימו בהופעת ההרטבה.

שנית ראוי לזכור כי ההרטבה הינה תופעה שעל פי רוב חולפת מאליה.

תרופות - הגישה התרופתית תפסה תאוצה ב 20 השנה האחרונות, ובמרפאות הילדים מרבים להשתמש בהן, מאידך יעילותן מוגבלת וחסרונן העיקרי הוא כי עם הפסקת השימוש עלולה לחול נסיגה משמעותית (ויש אף מעט תופעות לוואי) מציעים שלא להתחיל בטיפול תרופתי לפני גיל 8 ש'.

טופרניל – אחוז ההצלחה הוא כ 30%, זו תרופה נוגדת דיכאון ומשפרת שינה.

מינירין – מדמה את פעולת ההורמון האחראי להפחתת כמות השתן בלילה, לפי פרסומי הסתדרות הרופאים בקרב 80% מהילדים מושג שיפור לאחר מספר לילות קטן (2-3) ללא תופעות לוואי, אך צריך ליטול אותה לפחות חצי שנה, דרך האף.

נוביטרופן – פועלת לדיכוי ההתכווצויות הבלתי רצוניות של השלפוחית ולהגדיל את יכולת קיבולה, באמצעות הרפיית שרירי הגוף.

תרגול השלפוחית – תרגול הילד להטלת שתן בזמנים קצובים, שמשכם הולך ומתארך.

פעמונית – שימוש בפעמון/סדין חשמלי, כאמצעי להתנייה. חיישן אלקטרוני המוצמד לתחתוני הילד או לסדין מפעיל זמזם לאחר שנרטב (השתן מהווה מוליך חשמלי), ומתנה את מוח הילד לקשר בין תחושת השלפוחית המלאה והצורך לרוקנה לבין ההתעוררות.

טיפול התנהגותי קוגנטיבי - נחשב לשיטת התערבות יעילה, במהלך הטיפול הילד לומד לזהות במצב שינה את הגירוי המועבר מהשלפוחית המלאה. למוח ולהפעיל את מנגנון ההתאפקות. הטיפול משלב שיחות מוטיבציה, המתנהלות עם הילד ועם בני המשפחה, שמטרתן להפחית אשמה, לאפשר נטילת אחריות, ובכך להפוך את הילד לשותף פעיל בתוכנית, כולל מתן חיזוקים. בשילוב עם פעמונית ההצלחה אף יותר טובה (60%).

עיצוב התנהגות – שימוש בלוח חיזוקים (כולל הענקת מתנות קטנות או מדבקיות) לשם הגברת המודעות של הילד מחד והרצון שלו להתמודד עם התופעה מאידך.

שעון נסוג – בגישה זו מנסים להרגיל הילד לשלוט בשרירי השלפוחית על ידי שמעירים אותו בלילה, באופן סיסטמטי במועד של טרם הרטבה (בערך שעה 11) ולאחר מספר לילות דוחים את מועד ההערה בחצי שעה לעוד מספר לילות וכך הלאה.

פסיכותרפיה – שיטת טיפול ארוכה ובעלת יעילות נמוכה, מתאימה למצב בו סיבת ההרטבה איננה נובעת מבעיה גופנית, אלא מבעיה רגשית והיא מהווה סימפטום לקושי זה.

בכל אחת מהשיטות על ההורים לשמור על אורך רוח ולפעול ללא מתח או לחץ. הגברת הלחץ רק תזיק.

המכון הלאומי לשינה בארה"ב פירסם הנחיות למניעת הרטבת לילה (2010), ולפיהן מאחר והרטבת הלילה מתרחשת לרוב בשעות הראשונות של השינה, דרך טובה למניעה מחייבת:

· קביעת "שגרת שינה" הכוללת שימוש בשירותים טרם השינה.

· הולכת הילד לשירותים במהלך השינה, עוד בטרם הרטיב.

· שימוש בחיזוקים חיוביים (כרטיסיה, ניקוד וכו').

· שיחה עם הילד על התועלת שהחינוך להיגיינה ומניעת הרטבה.

· הגבלת שתיה בערב.

· שימוש במכשיר חשמלי (פעמון, סדין וכו').

להלן מספר הצעות נוספות להורים:

· לא להתייחס להרטבה באופן מוגזם ולא להפכה לנושא מרכזי ביחסי הורה-ילד.

· לשבח את הילד כאשר הוא מתעורר והולך לשירותים במועד.

· כדאי להגן על המזרון בעזרת סדין ניילון ובכך להימנע ממתח ולחץ של הבוקר.

· עודדו מתן שתן טרום שינה.

· השאירו אור דולק בשירותים, כדי להקל על הילד להגיע לשם בלילה.

· מוצע להגביל את שתית הנוזלים מהערב, אך לשתות היטב קודם לכן.

· העירו הילד בבקר בשעה בה יספיק להתרחץ ולהחליף בגדים ודאגו למים חמים במקלחת.

· אל תעשו "חגיגה" מהצלחה מקרית, ואל תתייאשו "מנסיגה" מקרית.

מקורות ועיון נוסף:

Baller R – Bed-Wetting Origins and Treatment 1975 Pergamom Press

Bower Wf at al – Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J Urol 2006 176 (4).

Butler R, Heron J – The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. Scandinavian J Urol Nephron 2008

Gontar V A et all – Family history of Nocturnal Enuresis and Urinary Incontinence: Result from a large Epidemiological study. J of Urology Vol 185 2011.

Hagglof B at al – Self-esteem before and after treatment in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence. Scandinavian J of Urology and Nephrology 1997 (183).

Neveus T et al - Sleep of children with enuresis: A polysomnographic study. Pediatrics 1999 103

Nereus T – Nocturnal Enuresis - Theoretic background and practical guidelines. Educational Review Pediatric Nephrology vol 26 2011

Rushton G – Nocturnal enuresis: Epidemiology' evaluation, and currently available treatment option Journal of Pediatrics 1989 Vol 114.

Theidek CC – Nocturnal enuresis American Family Physician 2003 67 (7).

Yeung CK, et al – Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents : a critical appraisal from a large epidemiological study BJU int 2006 97(5)