עיכוב התפתחותי - Developmental Delay

על פי משרד הבריאות - מרבית הילדים מתפתחים באופן תקין, לכל ילד יש קצב התפתחות שונה, יחד עם זאת, לכ -10% מכלל הילדים יש איחור משמעותי בתהליכי ההתפתחות השונים. ילדים אלו נכנסים לקטגוריה של ילדים עם חשש לעיכוב (איחור) התפתחותי. ניתן להגדיר עיכוב התפתחותי עד גיל 9 שנים, מעבר לכך זה כבר אינו עיכוב אלא לקות.

התפתחות נורמאלית היא היכולת לפתח מיומנויות מוטוריות, שפתיות, קוגניטיביות, חברתיות ורגשיות בסביבה נורמטיבית ומאפשרת. כל פגיעה בתקופת העוברות או הינקות יכולה לגרום לשינויים בלתי הפיכים במוח אך מכיוון שהמוח פלסטי, זו גם התקופה הטובה ביותר להתערבות ועריכת שינוים שיכולים לשפר ולשקם את המצב. לכן תקופת הילדות המוקדמת ידועה גם כ"תקופה הפלסטית". הזיהוי, האבחון והטיפול המוקדם חשובים וקריטיים לקידום כל ילד ומיצוי הפוטנציאל שלו.

התפתחות הילד תלויה בהתפתחות המוח, ובעיקר במיאליניזציה במוח. (תהליך של כיסוי מערכת העצבים המרכזית במיאלין- "החומר האפור", זהו שלב בבשלות המוח שקורה גם בשנה הראשונה לאחר הלידה) ילד נורמאלי לא צריך שילמדו אותו דבר מבחינה מוטורית (ללכת, לשבת וכו'), משום שכאשר המיאליניזציה בשלה הוא יעשה זאת לבד. בילדים עם נזקים מולדים במוח צריך להתערב ולתת סיוע בגרייה. גרייה חושית היא חשובה מאד בהתפתחות המאוחרת יותר, על מנת שהילד יוכל לממש את הפוטנציאל הגנטי הטמון בו. הגרייה חשובה להתפתחות קוגניטיבית, שפתית וכו'. חסך סביבתי מוביל לפיגור התפתחותי שעלול להיות בלתי הפיך, במיוחד לאחר גיל שנה. איננו יכולים לרוב להשפיע על תהליך ההבשלה המוחית, אך ביכולתנו להשפיע על תנאי הסביבה ותהליכי הלמידה. תהליך ההתפתחות מתמשך מתקופת העוברות עד ההתבגרות. סדר תהליכי ההתפתחות קבוע, אך קצב התהליכים שונה בין ילדים.

עיכוב התפתחותי הוא מונח "מטריה" מתחומי הרפואה והפסיכולוגיה המתאר מצב בו אדם מתפקד בתחום מסוים או במספר תחומים (במיוחד פיזי או קוגנטיבי) באופן פחות טוב מהמצופה מאנשים בגילו ובאופן דומה לאנשים צעירים ממנו. אדם בעל עיכוב כזה יכול להתפתח לאט בתחום בו קיים העיכוב או שהתפתחותו יכולה להעצר כליל בתחום זה. יש להבחין בין עיכוב התפתחותי קל לבין עיכוב התפתחותי משמעותי/גלובלי (Global Development Delay- GDD) עיכוב גלובלי מוגדר כתפקוד הנמוך ביותר מ- 2 סטיות תקן מהצפוי על פי הנורמות. אנו מכירים מספר סוגי עיכוב בהתפתחות: ממקור סומטי (הפרעות התפתחותיות המופיעות על רקע של פגיעה אנטומית או תפקודית במערכת העצבים או בשרירים או באברי החוש), ממקור בלתי סומטי ( הפרעות בהן אין פגיעה מוכחת במערכת העצבים. לרוב אלו פגיעות קלות יותר מהסומטיות. למשל: קשיים בדיבור, קשיים במוטוריקה עדינה, סרבול בהליכה ועוד) לעיתים הילד מעוכב ביותר מתחום אחד, ואז העיכוב מוגדר כ GDD. עיכוב התפתחותי שונה מלקות התפתחותית (Disability Developmental) כמו שיתוק מוחין (CP), X שביר, DS, חרשות, אוטיזם וכו' שכן הוא אמור להשתנות לטובה עם טיפול מתאים.

על פי הפסיכולוגיה ההתפתחותית ישנן אבני דרך שהאדם חייב להשיג במהלך התפתחותו כדי להגיע לתפקוד נורמלי. לאבני דרך אלה יש גילים נורמטיביים להשגה במהלך הילדות ההתפתחות היא אינדיבידואלית לכל ילד, רצף ההתפתחות אוניברסלי אך קצב ההתפתחות שונה מילד לילד. העיכוב ההתפתחותי עשוי להתבטא

בתחום הקוגניטיבי, תחום השפה והדיבור, המוטוריקה העדינה ו/או הגסה, והתחום הרגשי או החברתי.

לרוב לא נזדקק להתערבות כלשהי כאשר הילד/ה נמצא בין האחוזונים 5 – 95 בסקלות ההתפתחותיות השונות, דהיינו אין זה מוגדר כעיכוב התפתחותי.

קבוצות סיכון: ילדים שמוגדרים כילדים הסובלים מעיכוב התפתחותי עשויים להיות ילדים שאובחנה אצלם גם לקות מוגדרת אחרת, כמו שיתוק מוחין, תסמונת גנטית ספציפית, או ליקוי אחר הגורם לעיכוב בהתפתחות. גורם אחר שעשוי להשפיע הוא הגורם הסביבתי, כגון גדילה בסביבה לא מספיק מעשירה ומטפחת, אשר אין ביכולתה לספק את הגירויים הנדרשים לילד ואף לסכנו. קבוצת הילדים שנמצאת בסיכון התפתחותי מוגבר כוללת: פגים במשקל לידה מתחת ל-1500 גרם, או שבוע 32 להיריון, כמו כן בקבוצת הסיכון נמצאים ילדים אשר נולדו לאימהות מכורות לסמים ואלכוהול, תינוקות אשר סבלו מסיבוכים בדרכי נשימה בלידתם, תינוקות עם חשד לזיהום תוך רחמי וחשד לפגיעות מוחיות שונות, או בעיות גנטיות.

אצל ילד הסובל מעיכוב התפתחותי עשויים להתגלות קשיים בתחומים הבאים:

· יד דומיננטית - לילד תהיה נטייה להשתמש בשתי הידיים לביצוע פעילויות מוטוריות, לא תתפתח יד דומיננטית חזקה.

· הפרדת תנועה – לילד יהיה קושי להשתמש בכל אחד מאברי גופו באופן נפרד בעת ביצוע פעילויות (קפיצה על רגל אחת, כיווץ אגרוף רק ביד אחת).

· בחציית קו אמצע – לילד יהיה קושי לעשות פעילויות בצד המנוגד ליד הדומיננטית (במידה וישנה).

· במוטוריקה עדינה – הילד יזדקק לזמן ארוך מהרגיל לרכישת מיומנויות הדורשות מוטוריקה עדינה, כגון: גזירה במספריים, רכיסת כפתור, שריכת שרוכים, שימוש בסכין ומזלג, רחצה, וכתיבה (קיים בעצמאות תפקודית).

· בהתמצאות במרחב – הילד יתקשה לצבוע בתוך מסגרת מוגדרת, לבנות בקוביות, להבחין בין ימין ושמאל.

· בשילוב בין מוטוריקה עדינה והתמצאות במרחב – הרכבת פאזלים, תפעול משחקים, ציור מתוכנן.

· בעיכוב בלמידה - בא לידי ביטוי בעיקר בכתיבה, איות וחשבון. יכולת ציור דלה, יכולת ארגון דלה, בלבול כללי ואי הבנת הוראות.

· באינטראקציה חברתית – קושי בפיתוח קשרים (פגם בשפה, כישלון בפיתוח מערכות יחסים, או בהדדיות של יחסי גומלין חברתיים).

· ברגישות חושית - מבחינת ליקויים תחושתיים אפשר שאצל הילד תתפתח או רגישות יתר, או תת-רגישות חושית או חיפוש חושי.

ההפרעות ההתפתחותיות בילדים מתפתחות משני מקורות:

1. הפרעות התפתחות סומטיות – אלו הפרעות התפתחות המופיעות על רקע פגיעה אנטומית או תפקודית במערכת העצבים, או בשרירים או באברי חוש.

הסיבות לכך הן: א. מחלה גנטית, ב. סיבות הנרכשות במהלך הריון (כגון זיהומים, נטילת תרופות, נטילת סמים, אלכוהוליזם, טראומה, מחלות של האם כגון סוכרת, הריון בסיכון גבוה) ג. פגות קיצונית (מתחת לשבוע 32 להיריון ו/או משקל לידה נמוך מ - 1,500 גרם) ד. לידה טראומטית.

2. הפרעות התפתחות שאינן סומטיות – הפרעות בהן אין פגיעה מוכחת במערכת העצבים והפרעה יותר קלה : למשל קשיים בדיבור, במוטוריקה, עדינה, סרבול בהליכה, ועוד.

*כאשר יש חשד להפרעות התפתחותיות כמו פיגור שכלי, פגיעות מוטוריות, הפרעות באיברי חוש והפרעות התנהגות, הדבר דורש אבחון מוקדם ככל האפשר וטיפול שיקומי מוקדם שהוא לעיתים ארוך ואינטנסיבי. יש לזכור כי עיכוב התפתחותי עשוי לנבוע ממספר גורמים. ויתכן שמדובר רק בעיכוב – כלומר, הילד יפתח את היכולות באופן תקין, אך בשלב מאוחר יותר של התפתחותו. תחומי ההתפתחות הנבדקים בכל שלב בגיל הרך הם: התפתחות מוטוריקה גסה ועדינה, שפה (הבנה ,הבעה ותקשורת) והתנהגות רגשית וחברתית.

1 . עיכוב בהתפתחות מוטורית: מתבטא בעיכוב בהתפתחות של פעולות הדורשות הפעלה של השרירים, השלד, ומערכות התיאום בין האיברים השונים (בין ידיים, עין-יד וכד'). העיכוב יכול להיות במוטוריקה הגסה (פעולות של שרירים ואיברים גדולים, כגון התהפכות, הליכה, קפיצה, וכד'), במוטוריקה העדינה (פעולות של כפות הידיים והאצבעות), או בשניהם. עיכוב בהתפתחות מוטורית עשוי להתבטא בחולשת שרירים, לקות ביציבה או בשיווי המשקל, סירבול יתר, אי ויסות של טונוס השריר, אי-מציאת יד דומיננטית, קושי בכתיבה ובפעולות אחרות של כף היד, יכולת ציור נמוכה וכד'.

2. עיכוב בהתפתחות שפתית: ילדים שמאחרים לדבר, או שמתקשים ברכישת השפה. חלק מהילדים לא מצליחים לבטא מילים היטב, ואחרים מתקשים לחבר מילים למשפטים קצרים וארוכים. עיכוב בהתפתחות שפתית עשוי להיות סמן להפרעה רחבה יותר, כגון אוטיזם, אך לעיתים מדובר בעיכוב ספציפי בתחום זה.

3. עיכוב בהתפתחות רגשית: תינוקות לא מצופים להבין את רגשותיהם ואת רגשות הזולת, אך כשהילד גדל הוא מצופה להצליח לבטא את תחושותיו שלו, ובהמשך גם להבין ולהתחשב ברגשותיהם של אחרים. ילדים עם עיכוב בהתפתחות הרגשית עשויים להמשיך להתנהג כפי שצפוי מתינוקות צעירים. הם לא מצליחים ליצור מערכות יחסים, הם ממשיכים לשחק לבד ולא מחפשים את המשחק החברתי, הם לא מבטאים היטב את רגשותיהם, ונוטים להתעלם מרגשות האחר.

הגדרת עיכוב התפתחותי - ניתן להגדירה במידה והילד מאחר בצורה ניכרת במס' תחומי התפתחות, אינו מתקדם כמצופה ואינו משיג את המצופה לגילו לפחות בחלק מתחומי ההתפתחות לקראת גיל שלוש שנים, למרות גירוי סביבתי-שיקומי-טיפולי מעשיר, אוהב, חם ותומך התואם לצרכיו ההתפתחותיים,

הגדרת פיגור שכלי - התפקוד יוגדר כפיגור שכלי לקראת גילאי 4-5 שנים. אך אם קיים איחור רק בתחום התפתחות אחד, ניתן לומר שקיים עיכוב התפתחותי ספציפי, והילד אינו מתפקד עם ליקוי קוגניטיבי\פיגור שכלי. עיכוב התפתחותי הוא בד"כ מצב בו קיים איחור משמעותי בשני תחומי התפתחות בד"כ מוטורי ושפתי. רוב הילדים עם עיכוב התפתחותי, מאחרים ביותר משני תחומי התפתחות ותפקודם הכללי מלווה גם בליקוי קוגניטיבי ונחשב כאיחור פסיכו-מוטורי.

כיוון ההתפתחות הכללי המוטורי הינו קרניו-קאודלי (מהראש לכיוון מטה, ומהמרכז להיקף הגוף). אסימטריה תפקודית מופיעה בהדרגה. דומיננטיות של יד מופיעה רק מגיל שנה. אם ילד משתמש רק ביד אחת לפני גיל שנה זו סיבה לדאגה. תנועות - חשוב שלא יהיו תנועות מונוטוניות או קופצניות. בחודשים הראשונים לחיים עוקבים אחרי תנוחות ותנועות הילד, היציבות בישיבה, הזחילה והתפיסה. כמו כן על הסקרנות במשחק ושמירה על מעגלי תקשורת. מגיל שנה עוקבים אחרי עמידה והליכה בתחום המוטורי, משחק ושפה על כל חלקיה, התנהגות ותקשורת חברתית בתחום השפתי.

מבחנים התפתחותיים: קיימים מס' מבחני התפתחות בגיל הרך המהווים מדדים אובייקטיבים וטבלאות התפתחותיות לזיהוי ובדיקת התפתחות ילדים בגיל הצעיר, כגון: Denver, Bayley, Vineland, McCarthy, Peer, Peabody, Wppsi , Binet, K-abc, Leiter, Nepsy, Mullen, Reynll ועוד (ראה רשימה מומלצת של משרד הבריאות) ממבחנים אלו ניתן לתת ציון לתפקוד הילד באופן כללי וגם להתייחס לתחומים השונים. בחלק מהמבחנים ניתן לקבל ציון של (DQ- developmental qoutient) DQ המתאר תפקוד כללי יחסית לנורמה אך אינו מנבא בהכרח ליקוי קוגניטיבי שכן האינטליגנציה הינה היכולת לעבד ולפתח מידע, ותכונה זו יכולה להשתנות בגיל הרך ולהתפתח בעזרת גירוי מתאים ליצירת קשרים מתאימים בין היכולות הבסיסיות לתפקוד כפי שהוא בא לידי ביטוי, ומשלב גם ידע וגם רגישות של הילד לעצמו ולסביבה החברתית .

שינויים בגישות: התפתחות תינוקות היא מושג רחב הטומן בתוכו את היכולות השונות של התינוק ואת השינוי שחל בהן, התפתחות משמעותה הגדלת מגוון היכולות שלו. התפתחות של תינוק היא כמו בניית בניין, כל שלב הוא הבסיס לבא אחריו, כך שלא ניתן להפריד שלב מהקודם לו או מהצפוי להגיע, כל שלב נותן לתינוק מיומנות נוספת התורמת לו לשלבים הבאים: בעת הרמת הראש, למשל, מתחזקים שרירי הגב וחגורת הכתפיים ומתבססת ההישענות על המרפקים ועל כפות הידיים. חגורת כתפיים שאינה חזקה דיה עלולה לעכב את שלב הזחילה, תינוק שאינו שולט בזחילה ואף לא מנסה לעמוד על שש, יתקשה לעבור לישיבה, וכך הלאה.

התפתחות בגישה דינמית - קיימות גישות שונות להבנת התפתחות תינוקות וילדים, כאשר הגישה הרווחת והמקובלת כיום בקרב אנשי המקצוע היא הגישה הדינמית. גישה זו מסתכלת על הילד כמכלול, וקושרת בין תחומי ההתפתחות השונים: תנועה, תחושה, רגש, קוגניציה וחברה. כחלק מהתפיסה הזו נבחן הקשר בין התכונות המולדות של התינוק לבין הסביבה שבה הוא חי, לגירויים שאליהם הוא נחשף, ולהשפעת גורמים אלה אחד על השני ועל התפתחות התינוק. בעוד שבעבר, נהגו להשתמש במונח 'אבני דרך' לציון ההתקדמות ביכולותיו של התינוק (גישה סטטית הרואה את היכולות כאבנים, מונחות במקום קבוע וידוע מראש). היום, בהמשך לגישה הדינמית וכחלק מתפיסה רחבה יותר של ההתפתחות, ידוע שתינוקות יכולים להתפתח בקצב שונה זה מזה משמעותית. יש תינוקות שמתחילים לזחול בגיל ארבעה חודשים ואחרים שיזחלו רק בגיל שמונה חודשים, לרוב שניהם יגיעו לכיתה א' עם אותן יכולות מוטוריות. למעשה, השינוי המשמעותי שניתן למונח המקובל 'אבני דרך' הוא הרחבתו. כלומר, היום טווח הזמן התקין לביצוע מיומנות חדשה על ידי התינוק רחב יותר. ידיעת הזמן שבו הילד אמור להגיע לתפקוד זה או אחר עוזרת למטפלים ולהורים להעריך את יכולותיו, ולזהות עיכובים משמעותיים או קשיים בהתפתחות. למרות הגמישות והרחבת הזמן, עדיין ישנו גבול שבו העיכוב ביכולות מעיד על קושי התפתחותי, ואז כדאי לפנות לייעוץ מקצועי.

אולם לכל אחד מהתפקודים מצוין טווח גיל שבו הוא אמור לקרות, ולא נקודת זמן אחת.